サンプル請求フォーム

桑の葉茶サンプル請求ありがとうございます！
以下のフォームにご記入いただき申し込むボタンを押してください。
お一人様、同世帯様、一回限りとさせていただいております。
海外発送はできませんので予めご了承ください。
※印は必須記入事項です。

※は必須項目です。

桑の葉茶サンプル申し込み
姓　※	（例）日本
名　※	（例）太郎
メールアドレス　※	（例）nihon@example.co.jp
郵便番号　※	－ (半角数字)
都道府県　※
住所　※
電話番号	（例）03-123-0000
コメント
どこで知りましたか？
認証画像　※	左の枠内に表示されている4桁の数字を入力してください。

湘南元気村
〒254-0906
神奈川県平塚市公所408-1
TEL：0120-24-1510
FAX：0120-42-1510
mail@genkimura.com

湘南元気村では、TEL/FAX/E-mail からお問い合わせを承っております。